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綜合整體分析很重要
撰文 | 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 空港醫(yī)院 李婧 張?jiān)剖?/p>
人體可能會(huì)罹患多種疾病，而一種現(xiàn)象可能是多種原因引起。作為一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生頭腦里應(yīng)該不單單想到單學(xué)科的某一種疾病。臨床疾病應(yīng)從整體綜合分析臨床資料，避免孤立、靜止地看待某些癥狀和檢查結(jié)果，是避免或減少誤診的關(guān)鍵，培養(yǎng)臨床綜合能力，切記不能“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”。
一、病例簡(jiǎn)介
現(xiàn)病史：女性52歲，主訴“呼吸困難伴雙下肢水腫20年，加重20天”入院。入院前20天再次出現(xiàn)胸、下肢水腫伴呼吸困難，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮心力衰竭、，給予抗感染等治療，為求進(jìn)一步救治，以“慢性充血性心力衰竭急性加重”收入院。患者自發(fā)病來(lái)，精神差，食欲差，尿少，大便無(wú)異常。
既往史：風(fēng)濕性心臟病20余年。否認(rèn)、糖尿病病史。否認(rèn)腦梗死、腦出血病史，否認(rèn)青光眼、哮喘病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物、海鮮等過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。
家族史：家族中否認(rèn)類(lèi)似患者，否認(rèn)其他遺傳性家族疾病病史。
查體：體溫：36.5℃，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分，血壓153/87mmHg，神志清楚，端坐呼吸，查體合作。全身皮膚未見(jiàn)黃染，無(wú)貧血貌。雙肺底呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，HR 89次/分，心房顫動(dòng)心律，心音弱，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期雜音。腹軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-），墨菲氏征（-），肝脾未觸及，腎區(qū)叩擊痛無(wú)，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢中度水腫。
二、院內(nèi)就診與診治過(guò)程
1
院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查
入院血常規(guī)：WBC 4.77×109/L、RBC 4.25×1012/L、Hb 137g/L、PLT 158×109/L、N82.3%；心肌酶：CK-MB 27ng/mL；TNI 0.046ng/ml；NT-proBNP 10200pg/ml↑；肝功能：ALB 66g/L、GLO 35.4g/L、ALT 13.7U/L、AST 30U/L；凝血功能：D-Dimer 955ng/ml、PT 11.9s、PT-INR 1.1、APTT 38.4s；游離甲功：FT3 4.21pmol/L、FT4 4.21pmol/L，TSH 2.530uIU/mL。；腎功能：Cr 74.8umol/L、尿素11.06mmol/L、尿酸722.7umol/L；便潛血：化學(xué)法（-）、免疫法（-）。
2
其他輔助檢查
圖1：心電圖 心房顫動(dòng)心律，心室率78次/分，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變
圖2：超聲心動(dòng)（UCG）：LA 49mm，LV 38mm，RA 61mm，RV 45mm，IVS 10mm，LVPW 10mm，EF 69%。下腔靜脈增寬、主肺動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，右心、左房增大，左室變小，右室壁普遍減弱，二尖瓣鈣化、狹窄（重度），三尖瓣反流（中度），主動(dòng)脈瓣鈣化、狹窄（輕度）、反流（輕-中度）肺動(dòng)脈瓣反流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（收縮壓約150mmHg，三尖瓣反流估測(cè)），心包積液（極大量），右室收縮功能下降
圖3：胸部CT平掃 主肺動(dòng)脈增寬，開(kāi)云寬約52mm
收入院初步診斷：1.慢性心力衰竭急性加重、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄（中-重度）、三尖瓣關(guān)閉不全（中-重度）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕-中度、 心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）；2.心律失常、持續(xù)性心房顫動(dòng)；4.肺炎、肺動(dòng)脈高壓（重度）；5.大量心包積液。
3
院內(nèi)診治經(jīng)過(guò)
患者入病房監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)生命體征、出入量等動(dòng)態(tài)變化，給予哌拉西林舒巴坦抗感染、低分子肝素抗凝、化痰、平喘、利尿擴(kuò)冠等降低心臟前后負(fù)荷，改善毛細(xì)血管楔壓（PCWP），同時(shí)維持電解質(zhì)平衡等。給予超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管治療。
圖4：心包穿刺引流出淡黃色液體
圖5：引流心包積液2750ml
完善風(fēng)濕抗體+免疫全項(xiàng)、腫瘤全項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。抽取心包積液送化驗(yàn)考慮漏出液可能，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞和結(jié)核桿菌。患者復(fù)查心臟彩超未見(jiàn)積液后拔出引流管。考慮患者二尖瓣重度狹窄，癥狀好轉(zhuǎn)后出院轉(zhuǎn)心血管外科行Bentall手術(shù)和二尖瓣置換手術(shù)治療。
出院帶藥：
呋塞米 20mg bid
螺內(nèi)酯 20mg bid
地高辛 0.25mg qd
沙庫(kù)巴曲纈沙坦 25mg bid
美托洛爾緩釋片 11.875mg qd
華法林 3mg qd
三、總結(jié)
該病例是因心臟瓣膜病（二尖瓣狹窄）導(dǎo)致了左心房增大，因?yàn)樽蠓繅毫Φ纳撸鹆朔斡傺瑫r(shí)間長(zhǎng)了進(jìn)一步導(dǎo)致了全心衰竭，最后形成了大量心包積液。因手術(shù)治療不及時(shí)，患者預(yù)后因此也較差。另外，該患者病情復(fù)雜，不單單是存在心臟問(wèn)題，需要我們細(xì)心的內(nèi)科醫(yī)生和心外科綜合的診治。我想作為一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生頭腦里應(yīng)該不單單想到單學(xué)科的某一種疾病，時(shí)常進(jìn)行頭腦風(fēng)暴可能更能增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的積累。
同時(shí)，根據(jù)該病例特點(diǎn)，我引出了幾點(diǎn)思考與知識(shí)的拓新。
1、心包積液
心包積液是一種較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，是心包疾病的重要體征之一，可由多種病因造成。正常心包可有10-50ml的血漿滲出液，起到潤(rùn)滑作用。當(dāng)病理過(guò)程導(dǎo)致液體吸收減少或生成增加，則會(huì)形成心包積液。
心包積液的病因分為感染和非感染兩類(lèi)，感染因素中常見(jiàn)的包括病毒感染、細(xì)菌感染（結(jié)核分枝桿菌最為多見(jiàn)）；而真菌感染和寄生蟲(chóng)感染非常罕見(jiàn)。
非感染因素中，自身免疫因素較為常見(jiàn)，包括系統(tǒng)性自身免疫和自身炎癥性疾病；腫瘤因素中多見(jiàn)轉(zhuǎn)移瘤；以及代謝性疾病。此外，非感染因素中還包括創(chuàng)傷性和醫(yī)源性因素、藥物相關(guān)性因素、淀粉樣變性、主動(dòng)脈夾層、先天性部分或全部心包缺如等。
2、升主動(dòng)脈瘤
正常主動(dòng)脈內(nèi)徑在2-4cm，超過(guò)4.5cm考慮診斷升主動(dòng)脈瘤。多數(shù)升主動(dòng)脈瘤患者無(wú)癥狀，但可出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥：急性主動(dòng)脈不全，夾層，或破裂。無(wú)癥狀的患者主要是保守治療，嚴(yán)格控制血壓，β受體阻滯劑還可以減慢動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)速度，每半年做一次影響學(xué)檢查（首選CT）。
胸動(dòng)脈瘤修復(fù)指征：1.有癥狀；2.升主動(dòng)脈瘤舒張末期直徑5-6cm，降主動(dòng)脈瘤6-7cm；3.每年增長(zhǎng)超過(guò)10mm；4.夾層；5.主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)升主動(dòng)脈瘤>4.5cm；6.在有主動(dòng)脈不全或有任何主動(dòng)脈根病變或升主動(dòng)脈病變（Marfan綜合征）患者，動(dòng)脈瘤≥5cm。
3、瓣膜性心房顫動(dòng)（VAF）與非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）
一提到心房顫動(dòng)抗凝，我們都會(huì)想到利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等新型抗凝藥物。而對(duì)于我們常見(jiàn)的非瓣膜性心房顫動(dòng)完全不一樣，該病例有且只能應(yīng)用華法林抗凝治療，這是為什么呢？答案為該患者屬于瓣膜性心房顫動(dòng)。
瓣膜性心房顫動(dòng)是：①人工機(jī)械瓣置換術(shù)后；②中重度二尖瓣狹窄（以風(fēng)濕性心臟病為主）。
非瓣膜性心房顫動(dòng)：①其他瓣膜病包括：輕度二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等類(lèi)型合并心房顫動(dòng)；②對(duì)于使用生物瓣（術(shù)后3個(gè)月后），或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)（術(shù)后3-6個(gè)月后）；③經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（PTAV）或者經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）后（需連用1-2種抗血小板藥物）；④肥厚型心肌病。
4、瓣膜性心房顫動(dòng)（VAF）與非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）怎么抗凝？
（一）非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）
對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，可以根據(jù)目前指南推薦的評(píng)分系統(tǒng)選擇新型口服抗凝藥物（NOACs）和維生素K拮抗劑（華法林）抗凝治療。但仍需警惕評(píng)分系統(tǒng)固有缺陷-易栓癥；以及特殊人群如肥厚型心肌病合并房顫是否應(yīng)用NOACs目前仍存在臨床研究缺陷證據(jù)不足的尷尬境界！
表1：CHA?DS?與CHA?DS?-VASc卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)
最高值9分；根據(jù)CHA?DS?-VASc積分，積分≥2分男或≥3女需要抗凝藥物治療；1分男或2分女可根據(jù)具體抗凝治療，首選NOACs；0分男，1分女不應(yīng)以預(yù)防卒中為目的使用NOACs；不推薦單用抗血小板藥物預(yù)防心房顫動(dòng)的腦卒中。
表2：HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)
最高值9分；積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)。
（二）瓣膜性心房顫動(dòng)（VAF）
NOACs對(duì)于瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝目前還是一個(gè)禁區(qū)。目前有部分臨床試驗(yàn)如：RE-ALIGN研究中達(dá)比加群組相對(duì)于華法林組卒中與出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，該臨床試驗(yàn)已經(jīng)宣告失敗。NOACs對(duì)于瓣膜性心房顫動(dòng)尤其金屬瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期抗凝道路還是很漫長(zhǎng)。所以，華法林目前仍是瓣膜性心房顫動(dòng)尤其是金屬瓣膜置換術(shù)后或合并心房顫動(dòng)的唯一選擇；對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的患者仍首選華法林。
目前需要使用華法林的情況有：①人工機(jī)械瓣置換術(shù)后或合并房顫；②中重度二尖瓣狹窄（以風(fēng)濕性心臟病為主）或合并房顫③對(duì)于使用生物瓣（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)），或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)（術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)）；④生物瓣置換和瓣膜修補(bǔ)術(shù)后的房顫患者。能否應(yīng)用NOACs是仍待研究證實(shí)的“灰色區(qū)域”。所以目前生物瓣膜合并房顫患者仍建議使用華法林抗凝，肥厚型心肌病合并心房顫動(dòng)使用NOACs存在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足情況，選用華法林。
根據(jù)不同情況，目前推薦的PT-INR值總結(jié)：
① 機(jī)械瓣置換患者：
如果為單純主動(dòng)脈瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.2；如果是單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣加二尖瓣同期置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣機(jī)械瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。
② 生物瓣置換或使用瓣膜成形環(huán)的患者：
對(duì)于使用生物瓣3個(gè)月內(nèi)，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)需進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房顫的患者，則建議長(zhǎng)期抗凝治療，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.5。
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